长城网讯（记者 武萌 韩晓寒）4月1日上午，邯郸市政府新闻办召开邯郸市医疗保障局2021年“宣传贯彻《条例》加强基金监管”宣传月启动新闻发布会。邯郸市医疗保障局党组副书记、副局长付学亮就《医疗保障基金使用监督管理条例》进行解读，并全面介绍邯郸市以“宣传贯彻《条例》 加强基金监管”为主题的集中宣传月活动；邯郸市医疗保障局基金监管处负责人代海就公开征集欺诈骗取医疗保障基金举报线索的通告做发布；邯郸市医疗保障局稽核监控中心负责人申艳、市医疗保障局基金监管处科员白洁，共同回答记者提问。实录如下：
邯郸市医疗保障局党组副书记、副局长付学亮
新闻界的朋友们：
大家好!
2020年12月9日，国务院第117次常务会议通过了《医疗保障基金使用监督管理条例》。《条例》的颁布与实施，改变了医保基金监管无法可依的被动局面，正式开启了医保基金管理法治之门，为有效实施医保基金使用监管、切实维护医保基金安全提供了基本依据，是我国医保基金管理步入法治化轨道的重要标志。《条例》自2021年5月1日起正式施行。
按照国家、省、市基金监管工作安排，为确保《医疗保障基金使用监督管理条例》得以全面贯彻落实，强化医保经办机构、定点医药机构、参保单位和参保人员合规使用医保基金的法治意识，营造“人人知法、人人守法”的良好监管环境，我市以“宣传贯彻《条例》 加强基金监管”为主题的集中宣传月活动于今天起正式启动。
“打击欺诈骗保，维护医保基金安全”是医疗保障部门的首要政治任务，邯郸市医疗保障局自成立以来，持续开展打击欺诈骗保工作。2019年至2020年全市定点医药机构年度检查覆盖率均达到100%；暂停医保服务协议672家，解除医保服务协议332家；查处违法违规违约费用6.15亿元。我市打击欺诈骗保工作虽然取得了阶段性成果，但仅靠突击性行动并不能从根本上治理医保欺诈顽疾，迫切需要建立健全医保基金监管制度体系。《条例》正是在严峻的医保基金监管形势下，对近年来反医保欺诈实践经验的制度化。全文分为总则、基金使用、监督管理、法律责任、附则5个章节共50条规定，为医疗保障基金使用提供了全方位的监管框架安排，明确了参保人员、定点医药机构、医保经办机构等相关主体的法律权责边界。
按照宣传月活动安排，全市各级医疗保障部门将以宣贯《条例》为主线，通过形式多样的宣传培训活动，面向监管对象、社会公众做好《条例》宣传解读工作，重点宣传《条例》出台的背景和重要意义，让全社会知晓医保基金使用的相关规定与要求，特别是相对主体的禁止行为；让全社会了解监管职责划分与执法行为规范，特别是相关主体需要承担法律责任的违法行为等。主要宣传活动形式如下。
一是广泛开展在线政策宣传活动。利用电视、报纸、微信公众号、门户网站等平台，刊登《条例》宣传信息，解读政策法规，发布公开征集线索公告。着重宣传参保人应遵守的法律法规和维权途径，提高参保人守法意识和维权意识。
二是组织开展全员学习培训活动。系统宣传解读《条例》等医疗保障相关法律法规及政策规定，提高经办机构、定点医药机构、参保单位和参保人员的法律意识。通过深入浅出的普法解读，让各级各类定点医药机构、经办机构、参保人员等相关主体准确理解每项条款的具体含义，自觉对标，遵纪守法。
三是开展政策法规知识竞答活动。全省同步开启线上知识竞答，同时我市将结合全员培训工作，采取试卷答题、知识竞赛等形式开展线下知识竞答，抓实培训效果。
四是开展案例公开警示教育活动。市、县级医疗保障部门将在宣传月期间公开本辖区内典型案例，并发挥重点案例的警示教育作用，开展辖区内定点医药机构的警示教育活动。
五是深入开展基层现场宣传活动。全市各级医疗保障部门将通过在医疗保障经办窗口、乡镇（街道）、公园等地张贴宣传标语，发放宣传海报、折页等宣传资料，采取集中普法宣讲、解答群众疑问等方式，向参保单位医保专员、参保群众宣传有关政策法规。同时，定点医药机构也将通过在门诊大厅等醒目位置长期张贴宣传海报、宣传标语，发放海报折页，播放宣传片，开展院内案例警示教育、医保法规政策培训等形式，履行监管主体责任，做好院内工作人员及就医参保群众的宣传培训工作。
2021年，是伟大的中国共产党成立100周年，是“十四五”开局之年，也是全面建设社会主义现代化国家新征程开启之年。今年全市医疗保障工作以“转提比做”活动为契机，全面实施精细化管理，聚焦“二精二细”，推动医疗保障事业质量变革、效率变革、动力变革，为建设富强文明美丽的现代化区域中心城市贡献医保力量。其中全年工作“重点”之一即是精准管控过程，保持打击欺诈骗保高压态势。我局将以组织实施《医疗保障基金使用监督管理条例》为契机，抓实基金监管工作。一是加强行政监管。加大日常监管、现场检查、飞行检查、联合检查的频次和力度，实现行政检查抽查全覆盖。二是加强稽查稽核。纵向联动、横向联合，细化核查标准，强化现场稽查，抓实病例审核，推进智能筛查、远程监测，织密安全网。三是加强量化考核。坚持对商保机构激励与约束并重，以问题检出率、精准率为核心，建立起覆盖服务质量、合同履行、理赔结算、行为监管等方面的全方位立体式绩效考核评价体系。四是加强协议管理。充分发挥协议对两定机构监管的集成效应，动态完善协议内容，抓实协议履行、医疗质量、诊疗规范等绩效考核，确保基金高效安全运行。
同时，诚挚邀请广大群众和新闻媒体参与到医保宣传活动中来，参与到基金使用监督工作中来，参与到支持医保发展的事业中来，携手筑牢医疗保障的防火墙、救命墙，不断增强全市医疗保障能力，共创医疗保障新格局。在此，我代表全市医疗保障系统广大干部职工，向新闻界各位朋友、向关心支持医疗保障事业的社会各界表示衷心感谢!
谢谢大家！
邯郸市医疗保障局基金监管处负责人代海
尊敬的参保人员、社会各界热心人士：
医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，欺诈骗保行为，侵害的是人民群众的切身利益，挑战的是医保法治的公平正义，打击欺诈骗保是全社会的共同责任。为筑牢医疗保障基金安全防线，维护广大参保人员合法权益，依法依规严厉打击欺诈骗保行为。欢迎大家依法依规、实事求是举报反映涉嫌欺诈骗保问题，我们将对您举报的问题核实后认真处理，并严格保密举报人信息。
一、欺诈骗取医疗保障基金行为主要包括：
（一）涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗取医疗保障基金行为：
1.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；
2.为参保人提供虚假发票的；
3.将应当由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；
4.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；
5.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；
6.挂名（冒名顶替）住院的；
7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；
（二）涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗取医疗保障基金行为：
1.盗刷医疗保障身份凭证，为参保人套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；
2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；
3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；
4.为参保人员虚开具发票、提供虚假发票的；
（三）涉及参保人员的欺诈骗取医疗保障基金行为：
1.伪造医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；
2.将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；
3.非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的；
（四）涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗取医疗保障基金行为：
1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；
2.违反规定支付医疗保障费用的；
（五）其他欺诈骗取医疗保障基金的行为
二、举报奖励
提供欺诈骗取医保基金违法违规问题线索，经查证属实的，给予500元到10万元不等的奖励。具体申领程序和奖励标准按照《河北省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（暂行）》规定执行。
三、投诉举报方式
（一）投诉邮箱：hdsybjjb@163.com
（二）市级举报电话：3019110
（三）来信地址：邯郸市丛台区人民路343号415室
（四）各县（市、区）医保局举报电话：
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序号 |
县区名称 （按首字母排序） |
举报电话 |
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1 |
成 安 县 |
7268110 |
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2 |
磁 县 |
2321866 |
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3 |
丛 台 区 |
3137110 |
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4 |
大 名 县 |
6587655 |
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5 |
肥 乡 区 |
8658110 |
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6 |
峰峰矿区 |
5160110 |
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7 |
复 兴 区 |
4084110 |
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8 |
馆 陶 县 |
2833110 |
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9 |
广 平 县 |
2677110 |
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10 |
邯 山 区 |
3120110 |
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11 |
鸡 泽 县 |
7529110 |
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12 |
冀南新区 |
6297110 |
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13 |
经济开发区 |
8096110 |
|
14 |
临 漳 县 |
7850110 |
|
15 |
邱 县 |
3578110 |
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16 |
曲 周 县 |
5376110 |
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17 |
涉 县 |
3892509 |
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18 |
魏 县 |
3566110 |
|
19 |
武 安 市 |
5686110 |
|
20 |
永 年 区 |
6668110 |
以上内容敬请关注“邯郸市医疗保障局”微信公众号。
邯郸市医疗保障局
2021年4月1日
邯郸市医疗保障局稽核监控中心负责人申艳、市医疗保障局基金监管处科员白洁
问：本次宣传月主题是“宣传贯彻《条例》 加强基金监管”，请简要介绍一下《医疗保障基金使用监督管理条例》出台对加强基金监管的重要意义。
答：《条例》的出台，是对过去医保改革与发展中的医保基金使用监督管理诸多作法与经验的总结与集成，为未来的医保基金监管工作指明了方向。
一是开启了医保基金管理的法治之门。《条例》的出台与实施，改变了医保基金监管无法可依的被动局面，为整个医保制度步入法治化轨道奠定了基石。
二是提供了医保基金使用监管的基本遵循。《条例》明确了保障基金安全、促进有效使用的双重任务，直接目的是维护公民医疗保障合法权益；同时建构了立体式的监管体系，包括行政部门监管、社会监督、行业自律、个人守信四位一体的框架及行为规范。
三是规范了医保领域各参与主体的权责界限。对医保经办机构、定点医药机构、参保人员等相关责任主体的相互关系、行为责任和法律后果进行了明确、规范，这是实施医保制度和维护基金安全的重要组织保障。
《条例》出台更深层次的意义在于，将医保基金使用预防、宣传、教育放在更加突出的位置，从过去以打、堵、惩为主，到更加注重防、引、疏，体现了法律制度的价值引导，为全民在医疗保障领域依法、知法、守法、护法提供了重要依据，对引导形成全民自觉维护医保基金安全良好风尚具有深远影响。
问：请简要阐述《条例》中多次提及的医疗保障协议管理制度在基金使用监督管理工作中发挥的作用。
医疗保障协议管理制度，是指医疗保障经办机构根据依法设立的各类医药机构的申请，通过协商并最终选择确定定点医药机构，定点医药机构根据服务协议提供医药服务，规范服务行为，经办机构根据服务协议约定付款并对定点医药机构履行服务协议的情况进行监督管理。该项制度的优势主要体现在以下几个方面：
第一，充分发挥经办机构的专业性优势。由于医疗服务市场或医药市场存在的信息不对称问题，参保人员往往没有足够的信息为自己选择正确的药品和医疗服务。与参保人员相比，经办机构掌握了大量的专业信息，能够克服参保人员的信息不对称问题，有效地与医药机构开展谈判，并通过协议管理方式要求定点医药机构提供更优质的基本医疗服务，以更优的性价比来满足参保人员的基本医疗需求。
第二，有利于更好地保障参保人员权益。医疗保障协议管理，强化了经办机构的管理服务功能定位，保障了参保人员更加及时、有效的获得医药服务。
第三，有利于更好维护基金安全和有效使用。行政处罚的目标主要是通过处罚形成有效震慑，使被处罚人和其他潜在或现行的违法行为人不再进行违法活动。追究违约责任的目的，是为了促使协议的履行。只有保证服务协议的正常履行，才能保障参保人员获得需要的合规医药服务。协议管理和违约追责，程序往往更加灵活，有利于更快地挽回损失。在监管过程中应两者并重、协调使用。
问：《条例》对定点医药机构提供医药服务时应该做什么、禁止做什么，做了什么样的规定？
《条例》明确了一般行为规范，增加了内部管理等要求。定点医药机构必须遵守有关行为规范，提供合理、必要的医药服务；建立医疗保障基金使用内部管理制度等。具体为：定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料。确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围；除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料，及时通过医疗保障信息系统全面准确传送医疗保障基金使用有关数据，向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息，向社会公开医药费用、费用结构等信息，接受社会监督。建立医疗保障基金使用内部管理制度，由专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作，建立健全考核评价体系；组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训，定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。
《条例》明令禁止定点医药机构欺诈骗保，明确地划出了“红线”，禁止其通过虚构医药服务、虚假就医购药、仿造变造有关资料等方式骗取医保基金支出。具体为：定点医药机构及其工作人员不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。不得为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利。
问：《条例》增加了参保人的行为规范条款，具体是什么？对普通参保人有什么样的影响？
《条例》明确规范了参保人员在使用医保基金时，可享有的权益以及应当遵守的规范和禁止行为。
参保人员有权要求定点医药机构如实出具就医购药的费用单据和相关资料，有权要求医疗保障经办机构提供医疗保障咨询服务，对医疗保障基金的使用提出改进建议。
同时，参保人员应当妥善保管本人医疗保障凭证，在就医、购药时主动出示并接受查验，防止他人冒名使用；因特殊原因需要委托他人代为购药的，应当提供委托人和受托人的身份证明；参保人员应当按照规定享受医疗保障待遇，不得重复享受；参保人员不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金。
个人违反条例规定应承担相应的法律责任：如有“将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；重复享受医疗保障待遇；利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。”情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月。以骗取医疗保障基金为目的，实施了上述行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照上述规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。
