聚焦打造区域医疗中心 开创惠民利医新局面
我市强力实施精细化管理推进医疗保障事业高质量发展
全民参保全省领先，DRG支付方式改革经验在全国推广，打击欺诈骗保工作有力有效，医药品集中采购使用管控效益持续提升……2020年，全市医疗保障系统主动担当作为，务实改革创新，积极破解群众“看病难”“看病贵”问题，为促进社会和谐稳定作出了积极贡献。
市医保局相关负责人在接受采访时表示，今年是“十四五”开局之年，全市医疗保障系统将聚焦打造区域医疗中心，进一步深化医药服务改革，狠抓医保精细化管理，做实做细医保基金市级统筹，持续提升医药品集中采购使用管控效益，全力维护医保基金安全，加快推进医保治理体系和治理能力现代化水平，不断开创惠民利医新局面，为建设富强文明美丽的现代化区域中心城市作出新的更大贡献。
一、破解“看病难”“看病贵”医保改革亮点纷呈
2020年，全市医保系统广大干部职工，以加强医疗保障治理体系和治理能力建设为主线，聚焦破解群众“看病难”“看病贵”，强化“三个重点管控”，抓实“三个能效管理”，加强“三项基础建设”，各项工作取得了新进展、新突破，全市医疗保障事业发展坚实有力，成果丰硕。
——制度体系建设更加健全。我市制发《邯郸市医疗保障基金市级统筹管理办法（试行）》。市医保局联合财政、税务等部门出台《邯郸市城镇职工基本医疗保险实施办法》《邯郸市城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）》，持续完善公务员补充医疗保险、长期门诊慢性病及特殊病等系列政策文件。全市初步构建了覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的医疗保障体系。我市强力推进全民参保计划，人员结构不断优化，覆盖范围稳步扩大，参保人数首次历史性突破900万，参保率达95%以上，较去年同期提升两个百分点，增加20余万人。
——疫情防控工作成效突出。我市在全省率先预付医疗机构医保基金3300余万元，做到“两个确保”，即确保患者不因费用问题影响就医，确保收治医院不因支付政策影响救治。市医保局及时调整政策，将新冠肺炎诊疗方案的药品和诊疗服务项目，应急纳入我市医保基金支付范围；开通疫情防控重点医药品挂网绿色通道，确保稳定充足供应；开展新冠病毒相关检测试剂联合采购工作，价格同比下降60%以上；优化疫情期间医保服务事项，实施“随时办”等六办措施；严格落实企业阶段性减征，助力复工复产，全市阶段性减征受益企业3833家，减征职工医保费2.34亿元。
——医保脱贫任务高标完成。全市建档立卡贫困人口参保率100%，实现基本医疗、大病保险、医疗救助“三重保障”，实现省域内“一站式”直接结算。市医保局简化门诊慢性病认定程序，备案信息线上传送，就医购药更加方便快捷。全市19.23万名建档立卡贫困人口基本医保支出5.14亿元；3091名建档立卡贫困人口大病保险结算支出2393.39万元，医疗救助结算支出3581.3万元。
——集采使用管控持续加强。市医保局完善医药品价格联动、医用耗材准入、医药品配送考评、医用耗材“淘宝购物式”评价四个保障机制，加强药品、医用耗材两个阳光采购平台动态监测，有序扩大集中采购使用单位范围，年度节控医药费用8.5亿元；启动实施节余留用奖补政策，拨付5200余万元支持医疗机构发展。我市“全面规范医疗机构药品采购行为”专项行动全省排名第一。国家组织的冠脉支架集中采购10款中选产品全部在我市挂网执行，冠脉支架从“万元时代”进入“百元时代”。
——打击欺诈骗保全省领先。市医保局持续开展全面排查、重点抽查、飞行检查“三项检查”，把握病历审核、智能监控、现场稽查、经办稽核“四个重点”，强化行政执法、能力建设、宣传引导、激励约束“四个机制”，共检查定点医药机构2257家，覆盖率100%，暂停医保服务260家，解除协议65家，行政处罚52家，扣罚违规费用2.85亿元，行政处罚1865万元，案件线索办结率100%。我市基金监管工作全省排名第一。
——付费方式改革创出全国经验。市医保局以“顶层设计、模拟测试、实际付费”为总体思路，建立质量控制、病案编码、权重与费率测算调整等5个专家团队，通过数据测算、权重谈判、专家论证评估等措施，搭建起我市DRG支付管理平台，打通从国家到地方系统落地通道。2020年11月11日，我市在全国“DRG付费国家试点城市支付改革论坛”上作经验介绍；2020年11月27日，全国DRG分组与付费信息系统基本功能规范研讨会在我市召开。
——社区医保能效管控成效向好。市医保局充分发挥医保基金经济杠杆作用，“总量控制、动态核减、结余留用”的基层社区医保管控模式基本形成，“激活基层公共卫生服务、基层医疗服务两个功能，强化医疗资源下沉、分级诊疗两个机制，实现群众少得病、得病少跑腿”的目标正在实现。我市4家试点单位免费体检16700人，鉴定高血压病人7000余人，糖尿病病人6500余人，建立电子健康档案11万多份，建档率达到96%。
——慢特病服务体系日臻完善。针对慢特病患者购药难、就医乱问题，市医保局与河北工程大学合作，成功构建“1+N”管理服务体系，即组建“邯郸市慢特病管理中心”，在全市选定设置N个“慢特病医保服务站”，实行定点提供便捷服务、定向配送使用药品、定量管控医药费用“三定”管理，全市慢特病人员全部纳入122家服务站定点管理半径，被国家局评定为全国医保经办服务典型案例。
——医价能效管理纵深推进。市医保局以惠民利医为导则，以“两可两有”（医保基金可承受、医疗机构发展可持续，参保群众有获得感、医护人员有积极性）为原则，以“三调三促”（调整药师服务费，促药师动能激发；调整重点学科收费，促重点学科发展；调整分级诊疗收费，促合理分级诊疗）为目标，完成了基线调查、调价空间及比价关系测算、调价优先级测评、项目筛选等前期工作，制定的《医疗服务价格动态调整方案》已上报省医保局。
——医保信息化建设支撑有力。市医保局积极争取、主动承担国家、省医保电子凭证、城乡居民“两病”监管平台信息化建设试点任务，省市县三级联通的纵向骨干网络圆满建成，“邯郸医保”APP及微信公众号网上平台功能持续完善，顺利实现医保账户及大额承保公司查询、异地就医备案、退费明细查询等业务网上办理。
二、聚焦“精细化管理”推动医保事业提质提效
2021年，全市医疗保障系统的工作重点是以全面实施精细化管理为主线，通过精准管控“三个重点”，精准抓实“三项工作”，细化筑牢“三大支撑”，细化推进“三大建设”，推动医疗保障事业质量变革、效率变革、动力变革，为建设富强文明美丽的现代化区域中心城市贡献医保力量。
推动改革创新 精准管控“三个重点”
——精准管控源头，提升集中采购使用效能。市医保局将强化动态监测，加强医药品采购、入库、使用、结算各环节的全链条监管，将重点医药品、常用医药品、长期不供货的“僵尸目录”，纳入重点监测范围，严肃治理线下违规采购行为；强化短缺预警，及时收集分析产品供求信息，确保充足稳定供应；强化考核机制，建立配送企业绩效考核、信用惩戒、市场清退“三大机制”，压实主体责任，促进医药品集中采购健康、规范、可持续发展；强化能效管理，坚持务实管用、惠民利医原则，从政策是否落地、患者是否满意等多方面设定考量指标，严格落实结余留用政策，鼓励采购同质低价产品，形成良性循环。
——精准管控过程，保持打击欺诈骗保高压态势。市医保局将加强行政监管，加大日常监管、现场检查、飞行检查、联合检查的频次和力度，实现行政检查全覆盖，持续巩固存量问题清零专项行动成果；加强稽查稽核，通过纵向联动、横向联合，细化核查标准，强化现场稽查，抓实病例审核，完善疑点规则阈值设置，推进智能筛查、远程监测，织密安全网；加强量化考核，坚持对商保机构激励与约束并重，以问题检出率、精准率为核心，建立起覆盖服务质量、合同履行、理赔结算、行为监管等方面的全方位立体式绩效考核评价体系；加强协议管理，充分发挥协议对两定机构监管的集成效应，动态完善协议内容，抓实协议履行、医疗质量、诊疗规范等绩效考核，确保基金高效安全运行。
——精准管控终端，纵深推进支付方式改革。市医保局将持续深化DRG支付方式改革，持续调优方案，坚持因势利导、因情施策，将满足条件的定点医疗机构纳入范围，推进改革走向深入；探索建立多元复合支付体系，根据医疗机构发展、不同科室和病种特点，统筹推进按床日付费、按人头付费等其他支付方式改革，落实好医保预付周转金制度和医联体医保基金按人头打包支付政策。
推动改善民生 精准抓实“三项工作”
——精准抓实市级统筹，提升运行质效。市医保局推进全民参保，持续巩固工作成果，加大政策宣传力度，增强全民参保意识，确保应保尽保；加强基金管理，实行市级“统收统支”，执行预决算制度，建立县级医保部门目标激励约束机制，落实定期通报、督察督办、预警约谈等相关制度，建立快捷安全支付管控体系；加强风险防控，建立职责清晰、运转高效、上下联动的基金安全防控体系，设立数据监控终端，实时掌握参保登记、基金运行、基金结转等情况，做好基金收支平衡，积极防范化解基金风险。
——精准抓实民生实事，厚植“三民”情怀。一是城镇职工慢性病医保待遇扩面提质。医保部门将综合评估统筹基金承载水平和安全风险，扩展病种范围、扩大用药范围、增加诊疗目录，稳步提高待遇保障水平，办好民生实事。医保部门根据“待遇公平、保障适度”原则，同步调整城乡居民门诊慢性病医保待遇政策。二是城乡居民高血压糖尿病常用药品降价50%以上。市医保局将高血压糖尿病常用药纳入集中带量采购范围，进一步降低“两病”常用药品价格，将“两病”管理纳入慢特病“1+N”管理服务体系，为“两病”患者定点提供便捷服务、定向配送使用药品、定量管控医药费用，努力破解“两病”患者“看病贵”问题，真正做到解民忧、暖民心。
——精准抓实标准化建设，打造特色品牌。市医保局通过强化顶层设计，明晰工作职责，标化工作路径，建立符合医保实际的行政管理体系和管用有效的评估考核机制；围绕“减环节、减材料、减时限”，对工作事项进行梳理，做到“优手段、优流程、优服务”，实现群众办事“不用跑”、无谓材料“不用交”、重复信息“不用填”；以实施6S管理为蓝本，统一工作场景设置，美化靓化办公场所，减少无效作业，提升工作效率，使政务管理从繁杂、随意走向简洁、规范，打造科学布局、取用快捷的工作环境，有效提升服务质量和水平。
推动医疗保障协同发展 细化筑牢“三大支撑”
——细化筑牢“信息支撑”，打造智慧医保。今年我市医保信息化建设工作的首要任务是，全力做好全省统一医保信息平台切换工作，推进医保信息平台集约化建设。市医保局在去年工作的基础上，推进横向骨干网络建设，打通各级医保核心业务区与经办机构、定点医药机构、商保公司等单位的网络连接。该局还将扎实做好15项医保信息业务编码标准贯标、数据转换验证等各项准备工作，尽快明确相关单位接口改造、在途数据处理等工作的具体方案，确保在规定时限内平稳、安全完成切换。该局还将持续提升医保电子凭证应用覆盖率，开发定点医药机构多场景应用，推动实现公共服务人性化、业务经办一体化、监督管理智能化、决策依据数据化。
——细化筑牢“制度支撑”，打造惠民医保。市医保局将健全重特大疾病医疗保险和救助制度，研究制定相关政策，科学确定对象范围、费用范围、救助标准，实施分类分档救助，推进医疗救助与医保经办一体化；建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制，将普通门诊医疗费纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，建立多发病、常见病普通门诊医疗费用统筹保障机制；持续推进城乡居民门诊“两病”政策落地，将实行一体化管理的村卫生室纳入定点范围。
——细化筑牢“法律支撑”，打造法治医保。市医保局严格落实权力清单制度，发挥行政处罚案件审核委员会、法律顾问在参与决策论证中的作用，着力打造“权责法定、执法严明、公开公正、廉洁高效、守法诚信”的法治机关；开展法制宣传，以《医疗保障基金监管和使用条例》颁布实施为契机，开展基金监管集中宣传月活动，营造“人人知法、人人守法”的良好监管环境。
细化推进“三大建设” 展现医保新气象
——细化推进“政治建设”。全市医疗保障系统把党的领导贯穿于医保工作各方面、各环节、全过程，扎实开展“转作风、提效能、比担当、作贡献”活动，锚定目标、真抓实干、奋发作为，以实际工作成效来检验政治担当和政治忠诚。
——细化推进“队伍建设”。医保干部要锻炼过硬本领，提高学习能力、提高研判能力、提高执行能力，通过形式多样的“全科式”培训，持续自我精进、提升素能，以事不避难、共克时艰的决心突破问题藩篱，不折不扣地贯彻执行各项工作任务，推动事业高质量发展。
